г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
5 минут от метро "Парк Победы" и "Электросила"
946-21-55, 368-22-55
Пн-Сб: с 08:30 до 21:00. Вс: выходной

Информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________________________

ФИО полностью

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

ФИО

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения.

В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана и технологий ортодонтического лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач (особенности роста и развития зубочелюстной системы детей и подростков, изменение общего состояния здоровья, беременность и т.д.), допустимо увеличение сроков лечения в определенных случаях, в том числе и в случае нерегулярного посещения или невыполнения рекомендаций врача.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

  • о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: усугубление зубочелюстной аномалии, патология пародонта, рецессия десневого края в области передних и боковых зубов, развитие заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, появление головных болей и болей в области шеи и т.д.;
  • о возможных осложнениях на разных этапах ортодонтического лечения вследствие ряда причин, не зависящих от врача:
  1. нарушение целостности эмали зубов (появление пятен, кариеса, повышение чувствительности зубов);
  2. воспаление десны (кровоточивость, отечность) – вследствие плохой гигиены полости рта, снижения иммунитета или изменения гормонального фона;
  3. избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций – вследствие несвоевременной явки к врачу, отказа от рекомендованного плана лечения  или заболеваний пародонта;
  4. невозможность перемещения зуба – вследствие горизонтального расположения зуба в ксти или сращения корня зуба с окружающей тканью;
  5. усиление опускания десны – вследствие развития начальных признаков этого процесса, имевшихся еще до начала лечения;
  6. рассасывание верхушек корней – вследствие гормональных нарушений, неконтролируемого использования ортодонтического аппарата;
  7. нарушение речевой функции – временно, на период ортодонтического лечения;
  8. поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт – вследствие нарушений рекомендаций врача, режима использования аппарата (жевание грубой пищи, раскусывание орехов, ношение съемного аппарата в бассейне и др.);
  9. частичная или полная потеря достигнутого результата – вследствие несоблюдения требований к закрепляющему периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача (например, удалить зачатки зубов «мудрости»), несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата;
  10. возможность проявления аллергической реакции на материалы, используемые в ортодонтических конструкциях: онемение языка, жжение в полости рта, болезненность, дискомфорт.
  • о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков,а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

Мне названы и со мной согласованы:

  • технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
  • сроки проведения лечения;
  • стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.

Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

 

«____» _______________ 20______г.            ______________/________________________________________________________

                                                                              подпись                                                      ФИО полностью

 

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

 

_____________________/________________________________________

    подпись                                                              ФИО врача

Адрес:
г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
Телефоны:
946-21-55
368-22-55
Email:
megapolisdent02@mail.ru
Режим работы:
Пн-Сб: с 08:30 до 21:00. Вс: выходной