г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
5 минут от метро "Парк Победы" и "Электросила"
946-21-55, 368-22-55
Пн-Вс: с 08:30 до 21:00

Информированное добровольное согласие на ортопедическое лечение

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________________________

ФИО полностью

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

ФИО

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения.

Целью ортопедического лечения является восстановление отсутствующих или разрушенных зубов съемными и несъемными конструкциями, которые изготавливаются в зуботехнической лаборатории по оттиску, сделанному врачом.

В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации,  сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.

В частности, во время проведения лечения может сложиться ситуация, когда потребуется увеличение объема протезирования, вплоть до удаления опорных зубов.

Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:

  • консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
  • консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
  • проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;
  • рентгенологические обследования;
  • фотосъемка/видеосъемка;
  • проведение функциональной диагностики (электромиография, кондилография);
  • депульпирование или сошлифовывание зубов по показаниям к ортопедическому лечению.

Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.

Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.

Мне составлен врачом индивидуальный рекомендованный план подготовки полости рта к протезированию и план ортопедического лечения.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

  • о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: перелом зуба (при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения); дальнейшее снижение эффективности жевания; ухудшение эстетики; нарушение функций речи; прогрессирование заболеваний пародонта; перемещение имеющихся зубов на место отсутствующих и их быстрая утрата; заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; заболевания желудочно-кишечного тракта; нейропатология;
  • о возможных осложнениях на разных этапах протезирования:

ü  под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола; снижение внимания; аллергические реакции;

ü  последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного , иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;

ü  возможность проявления аллергической реакции на материалы, используемые для изготовления протезов, и материалы самого протеза: онемение языка, жжение в полости рта, болезненность, дискомфорт;

ü  при снятии старых ортопедических конструкций;

ü  при получении оттисков: проглатывание или вдыхание слепочных масс, микротравма слизистой оболочки полости рта.

Я проинформирован(а):

  • о необходимости через некоторое время проводить коррекцию либо переделку протеза (по ситуации) по причинам, не зависящим от работы врача, но обусловленными неизбежными изменениями в полости рта, а именно: изменение рельефа и формы десны, атрофия костной ткани челюсти, стираемость поверхности зубов. (Время коррекции или переделки протеза зависит от скорости таких изменений в полости рта конкретного человека);
  • при проявлении скрытых дефектов возможна переделка протеза и увеличение сроков его изготовления.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях на ортопедические конструкции. Конкретные гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются врачом в зависимости от:

клинической ситуации в полости рта;

  • наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах и окружающих их тканях;
  • полноты выполнения плана лечения, рекомендованного врачом.

С учетом указанных обстоятельств гарантийные сроки и сроки службы могут быть уменьшены или увеличены по сравнению со средними, что фиксируется врачом в гарантийном талоне.

Мне названы и со мной согласованы:

  • технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
  • сроки проведения лечения;
  • стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.

Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г.            ______________/________________________________________________________

                                                                 подпись                                                                ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

 

_____________________/________________________________________

       подпись                                           ФИО врача

Адрес:
г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
Телефоны:
946-21-55
368-22-55
Email:
megapolisdent02@mail.ru
Режим работы:
Пн-Вс: с 08:30 до 21:00