г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
5 минут от метро "Парк Победы" и "Электросила"
946-21-55, 368-22-55
Пн-Сб: с 08:30 до 21:00. Вс: выходной

Информированное добровольное согласие на седацию

ООО «СП Мегаполис Дент»
196128 г.Санкт-Петербург,
Московский пр. д.155.
тел: 368-22-55; 946-21-55

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА СЕДАЦИЮ

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства. 

 

1. Я,____________________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

соглашаюсь с тем, что седацию будет проводить врач-анестезиолог-реаниматолог Комченков Сергей Анатольевич.    

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о предстоящей процедуре и сути метода седации, подобранного для меня с учетом результатов предварительного обследования и сведений о состоянии моего здоровья.

2.1. Седация – состояние, вызванное лекарственными препаратами, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию.

2.2. Возможно изменение тактики и метода седации при изменении состояния Пациента и/или хода операции, а также использование дополнительных средств мониторинга.

2.3. Необходимо точно соблюдать дооперационные назначения и рекомендации врача-анестезиолога-реаниматолога, поскольку их невыполнение может стать причиной развития местных и (или) общих осложнений во время проведения седации. 

2.4. Перед процедурой необходимо:

  • снять съемные зубные протезы, контактные линзы, очки и часы, передав все снятое доверенному лицу;
  • удалить губную помаду, косметику, тушь для ресниц.

2.5. Особенности периода после седации (в течение нескольких часов):

преходящая сонливость и нарушение внимания;

  • головная боль и головокружение;
  • болезненные ощущения в области операционного вмешательства в послеоперационном периоде;
  • изменение настроения (замкнутость, расторможенность).

2.6. Возможные осложнения после седации:

Применение любой анестезии связано с риском осложнений, которые могут быть обусловлены состоянием здоровья Пациента, а также невыявленными заболеваниями.

Несмотря на всестороннюю профилактику осложнений, осуществляемую персоналом с целью свести риск их появления к минимуму, во время и после седации возможно развитие:

  • аллергических реакций на применяемые препараты;
  • общехирургических осложнений (кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия);
  • специфических осложнений, характерных для данного вида анестезиологического пособия.

2.7. Режим поведения после седации и выписки из клиники:

  • нельзя управлять автомобилем и другими опасными для жизни  механизмами в течение 24 часов
  • не рекомендуется планировать в этот день мероприятия, требующие повышенной умственной активности (принятие важных решений, публичные  выступления);
  • необходимо ограничить физическую активность, соблюдать режим питания, принимать препараты, назначенные Врачом.

3. Я даю согласие:

3.1. На все подготовительные мероприятия

3.2. На расширение и углубление, в случае необходимости, анестезиологического пособия в процессе лечения.

3.3. На любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния в процессе лечения и в раннем периоде после седации.

4. Я понимаю необходимость нахождения в клинике в течение всего рекомендуемого времени.

5. Я предупрежден (а) о том, что при сокрытии мной информации о состоянии моего здоровья клиника не несет ответственности за развитие возможных осложнений.

6. Я поставил(а) в известность Врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе:

  • об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, препаратов бытовой химии, пыльцы цветов;
  • обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях;
  • об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня;
  • о принимаемых лекарственных средствах;
  • сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических, психотропных и токсических средств.

7. Я обязуюсь  выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

8. Мне названа и со мной согласована стоимость седации.

9. Мною были заданы Врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях седации и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

10. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента.

11. Я понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося  частью медицинской карты Пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г.            ______________/________________________________________________________

      подпись                                                                ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________________/Комченков Сергей Анатольевич

подпись  врача-анестезиолога-реаниматолога                      ФИО врача

Если Пациент несовершеннолетний (до 15 лет), то информированное согласие на седацию подписывает законный представитель Пациента:

____________________________________________________________________________________ 

(Ф.И.О. Законного представителя пациента)

Подпись законного представителя Пациента__________________________________

Адрес:
г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
Телефоны:
946-21-55
368-22-55
Email:
megapolisdent02@mail.ru
Режим работы:
Пн-Сб: с 08:30 до 21:00. Вс: выходной