г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
5 минут от метро "Парк Победы" и "Электросила"
946-21-55, 368-22-55
Понедельник-Воскресенье: с 08:30 до 21:00

Информированное добровольное согласие на зубную имплантацию

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________________________

ФИО полностью

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

ФИО

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути имплантации:

Целью операции установки дентального(зубного) имплантата является установка в кость челюсти титанового винта, который является прототипом корня зуба. После приживления имплантата производится установка коронки. Средний срок приживления имплантата составляет от 3 до 7 месяцев. Для установки имплантата необходимо проведение местного обезболивания, рассечение слизистой оболочки полости рта в зоне имплантации, формирование канала для установки имплантата с помощью вращающихся инструментов, наложение швов на слизистую оболочку в момент завершения операции.

После проведения хирургического этапа имплантации (вживление имплантата и заживления десны) последует ортопедический этап (то есть установка коронки или протеза по ситуации с дополнительным планом протезирования).

В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана или отказ от его осуществления в зависимости от клинической ситуации,  о чем меня уведомит врач.

Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:

  • консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
  • консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
  • проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;
  • рентгенологические обследования.

Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.

Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

  • о возможных негативных последствиях отказа от рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения, а именно: атрофия костной ткани; воспаление десны; подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления; патология височно-нижнечелюстного сустава; головные боли, иррадиирущие боли в шею сзади и в мышцы лица; утомляемость жевательных мышц и др.;
  • о возможных последствиях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции; онемение участков мягких тканей и др.;
  • о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков и других рекомендованных лекарственных препаратов, а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры и др.;
  • о возможных осложнениях в ходе и после операции (в редких случаях), а именно: перелом вращающихся хирургических инструментов; повреждение стенки нижнечелюстного канала и травма нерва, который проходит в челюсти; перелом стенки альвеолярного отростка; отсутствие фиксации имплантата в момент установки; боль, отек, инфекция или изменение цвета слизистой оболочки полости рта и десны; онемение губы, языка, подбородка, щеки или зубов; повреждение имеющихся зубов; открытие гайморовой пазухи и др. 

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

Если после проведенной операции (до проведения протезирования) не происходит приживление имплантата:

  • при условиях дальнейшего ортопедического лечения в клинике ООО «СП Мегаполис Дент» осуществляется повторная имплантация бесплатно для пациента;
  • при невозможности повторной имплантации, при условии дальнейшего ортопедического лечения в клинике ООО «СП Мегаполис Дент», засчитывается 100% стоимости в счет ортопедического лечения;
  • при условии дальнейшего ортопедического лечения вне клиники ООО «СП Мегаполис Дент», возвращается 50% стоимости.

Во всех случаях пациенту гарантируется:

  • использование сертифицированных титановых имплантатов ведущих зарубежных фирм;
  • врачебный контроль над процессом приживления имплантата.

Мне названы и со мной согласованы:

  • технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
  • сроки проведения лечения;
  • стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.

Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

 

«____» _______________ 20______г.            ______________/________________________________________________________

                                                                                            подпись                                                    ФИО полностью

 

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

 

_____________________/________________________________________

          подпись                                                         ФИО врача

Адрес:
г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
Телефоны:
946-21-55
368-22-55
Email:
megapolisdent02@mail.ru
Режим работы:
Понедельник-Воскресенье: с 08:30 до 21:00