г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
5 минут от метро "Парк Победы" и "Электросила"
946-21-55, 368-22-55
Пн-Сб: с 08:30 до 21:00. Вс: выходной

Информированное согласие на проведение диагностических и лечебных манипуляций

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.

 

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении (обследовании) и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

1. Я, _____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.  гражданина(-ки), одного из родителей, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на проведение лечения (обследования) врачом  __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  лечащего врача)

мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или лица, от имени которого, выступает законный представитель)

В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

2. Настоящим я удостоверяю, что доверяю лечащему Врачу проведение следующих видов диагностических или лечебных манипуляций:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Мне сообщена, разъяснена Врачом и понятна информация о сути и возможных осложнениях данных медицинских мероприятий, а также о возможных альтернативных вариантах лечения (обследования):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий может возникнуть необходимость дополнительного вмешательства или исследования, о чем меня уведомит врач.

5.  В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске, возможных альтернативных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах и сроках оказания медицинской помощи.

6. Я доверяю лечащему врачу принять решение по дальнейшей тактике лечения в случае необходимости.

7. Мною были заданы врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях оказания медицинской помощи и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

8. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению (обследованию) на предложенных условиях.

«______»________________20____г.                                       Подпись Пациента ______________

Ф.И.О., подпись Врача ______________________________________________________________

Адрес:
г. Санкт-Петербург, Московский пр., 155
Телефоны:
946-21-55
368-22-55
Email:
megapolisdent02@mail.ru
Режим работы:
Пн-Сб: с 08:30 до 21:00. Вс: выходной